部门乡镇街道

县直各有关部门，各医共体医疗机构：

现将《纳雍县紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好落实。

纳雍县医疗保障局  纳雍县卫生健康局

2026年3月20日

纳雍县紧密型县域医疗卫生共同体医保总额

付费改革实施方案（试行）

为进一步推进医保支付方式改革，完善紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）医保支付机制，促进分级诊疗和基层医疗机构的协调发展，提高医保基金使用效率，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”原则，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”付费机制，以提升县域医疗保障服务能力和医保基金使用效率为核心、引导医疗卫生资源配置优化，推动优质医疗资源下沉，促进分级诊疗制度有效落地。根据《国家卫生健康委等十部门关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）《毕节市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施方案（试行）》（毕医保发〔2025〕18号）文件精神，结合我县医疗保障和卫生健康工作实际，制定本方案。

一、实施范围 

（一）总额付费实施时间

总额付费在县域医共体实施，实施时间为方案印发之日起，2026年1月1日至方案印发之日期间产生的费用，参照本方案执行。

（二）总额付费实施范围

总额付费实施范围为：县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及三家医院牵头的医共体成员单位及辖区内村卫生室（卫生服务站）。

二、预算总额

（一）总额预算范围

纳入县域医保基金总额预算的范围为：我县参保城乡居民在年度内发生的所有属于城乡居民医保统筹基金支付的医疗费用，主要包括普通门诊（急诊）、门诊慢特病、住院医疗费用等。不包括大病保险提取资金、医疗救助资金以及一般诊疗费、家庭医生签约服务费等特定项目的单独支付资金。参保人员在县域外异地就医、在县域内但未纳入医共体的其他定点医药机构发生的统筹基金支出，统一纳入县域预算总额内管理。

本方案规范的是医保部门与医共体之间的医疗费用结算方式，不涉及调整参保人员个人医疗保障待遇，参保人员待遇标准仍按现行政策执行。

（二）医保基金预算额度核定

1.县域总额预算额度核定。我县医保预算总额由市级医保经办机构统一核定。市级核定的县域预算总额的97%作为县域可支配预算总额，3%提取作为市级统筹的医共体预留调剂金。县域预算总额不得超过本年度县域城乡居民医保筹资额度。

核定公式为：

（1）县域预算总额 = 本县当年度参保人数 × 当年度筹资标准 - 当年度大病保险资金提取总额 - 当年度专项支出预算额度；

（2）县域可支配预算总额=县域预算总额×97%；

（3）医共体预留调剂金=县域预算总额×3%。

其中，专项支出包括省、市规定的特定支出及一般诊疗费、家庭医生签约费等医保支付资金。

2.县域医共体可支配预算总额核定。县域医共体总院城乡居民医保基金可支配预算额度按照“人头打包，钱随人走”的方式进行额度预算，即按牵头医院所在乡镇（街道）辖区参保人数分得的医保基金预算总额减去专项支出和风险调剂金后所剩额度打包给牵头医院。

核定公式为：

（1）各医共体总院预算总额 = 牵头总院辖区当年度参保人数 × 当年度筹资标准 - 当年度辖区大病保险资金提取总额 - 当年度辖区专项支出预算额度；

（2）各医共体总院可支配预算总额=牵头总院预算总额×97%。

3.医共体成员单位预算额度确定。医共体成员单位内部之间预算额度和医保基金使用管理绩效评估方案，由牵头医院组织成员医院共同制定，报县医保局、县卫健局审核备案后方可执行。医共体成员单位内部之间预算额度，应统筹考虑诊疗服务、健康管理、实际服务人群范围、近三年业务发生量、公共卫生服务效果等因素，合理分配医共体内部医保基金使用指标，原则上乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）预算额度不得低于上年度使用医保基金额度；村卫生室不限医保基金支付额度。

4.非医共体单位基金结算。县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，按毕节市原有支付结算方式执行，其发生的城乡居民医保基金结算费用按患者参保地从县域内医共体总院医保基金可支配预算额度中支付。

5.异地就医结算。参保人员县域外就医医保费用按原有支付结算方式执行，其医保结算资金从参保人员所属医共体的医保预算总额中支出。

三、费用拨付与年度清算

按照月度预拨，年终清算的方式对县域医共体进行医保费用结算，非医共体医院按DIP付费、床日分值付费等原有方式进行结算。

（一）月度预拨

市级根据我县县域可支配预算总额按月预拨付资金到我县，县医保局收到市级预拨款后，按规定对辖区内医共体成员单位及非医共体定点医药机构开展医保基金审核拨付。医共体每月预拨付额按照如下方式确定：将各医共体本年度可支配预算总额除以12个月，核减当月参保人在本医共体外就医产生的医保费用，加上收治本医共体外参保人就医的医保费用，作为本月月度预拨的基础额度，本月月度预拨的基础额度与该医共体同期可支配医保基金额度相比，当基础额度小于该医共体同期可支配医保基金额度时，按基础额度拨付到各医共体总院；当基础额度大于该医共体同期可支配医保基金额度时，以该医共体同期可支配医保基金额度拨付到医共体医院。

（二）年终清算

按市级医保部门确定的我县年度可支配总额，进行医共体清算拨付，并冲抵月度预拨款，根据结余或超支情况给予医共体资金结余留用或超支合理分担。

各医共体总院清算总额=各医共体总院可支配预算总额-年度实际发生医保费用总额-全年参保人医共体外就医产生的医保费用+全年收治医共体外参保人就医的医保费用。

（三）激励约束

医共体牵头单位是医保资金预算总额控制使用的第一责任人，要充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导合理分级诊疗。县医保局按照市级统一部署，配合市级开展医共体医保总额付费改革预期目标的评估工作。各医共体重点围绕以下8项工作目标，细化工作措施，完善管理制度，力争实现工作目标。

1.医共体参保人员住院率同比上年度下降；

2.医共体参保人员县域内就诊率占比同比上年度提升；

3.医共体区域基层医疗卫生机构诊疗人次占比同比上年度提升；

4.医共体内慢性病健康管理人群住院率同比上年度下降；

5.医共体获得医保基金占比同比上年度提升；

6.医共体异地就医医保基金支出占比同比上年度下降；

7.医共体医保基金年度结余率同比上年度提升；

8.医共体区域基层医疗卫生机构医保基金支出占比同比上年度提升。

（四）结余留用

年终进行清算后，根据市对县的评价指标完成情况，县级获得市级给予结余留用资金及调剂金后，按人头预分配到医共体，医共体预获得结余留用资金数=（县级获得结余留用资金数÷全县总参保人数）×医共体区域参保人数；医共体预获得调剂金数=（县级获得调剂金数÷全县总参保人数）×医共体区域参保人数。清算后有结余但完成工作目标低于5项的不参与分配，清算后有超支的医共体不参与分配且超支金额全部自行承担。

1.当全县完成7项及以上指标获得全部结余留用资金和2%调剂金后，县医保局对三家医共体开展清算及指标评价，完成7项及以上指标的医共体，可全部获得预分配的结余留用资金及调剂金；完成5至6项指标的医共体，可获得预分配的结余留用资金及调剂金的80%。

2.当全县完成5至6项指标获得80%结余留用资金和1%调剂金后，县医保局对三家医共体开展清算及指标评价，完成7项及以上指标的医共体，可全部获得预分配的结余留用资金及调剂金；完成5至6项指标的医共体，可获得预分配的结余留用资金及调剂金的80%。

3.分配后剩余的结余留用资金和调剂金，按评价指标完成情况排名和对应比例方式再次分配：

三家医共体排名为一、二、三名的，按剩余结余留用资金和调剂金50%、30%、20%比例进行分配；两家医共体并列排名为第一名，另外一家医共体排名为第二名的，按剩余结余留用资金和调剂金40%、40%、20%比例进行分配；一家医共体排名为第一名，另外两家医共体并列排名为第二名的，按剩余结余留用资金和调剂金40%、30%、30%比例进行分配；两家医共体并列排名为第一名、另一家医共体完成指标低于5项的，按剩余结余留用资金和调剂金50%、50%比例进行分配、完成指标低于5项的医共体不参与分配；两家医共体排名为第一、二名、另一家医共体完成指标低于5项的，按剩余结余留用资金和调剂金60%、40%比例进行分配，完成指标低于5项的医共体不参与分配。清算后有结余但完成工作指标低于5项或清算后超支的医共体不参与分配。

已给予的结余留用资金和返还的调剂金作为医共体医疗服务收入，用于事业发展、人员激励使用等。

（五）合理超支分担

当市对县开展清算及指标评价后，评定县为超支情况，县级获得市级拨付超支幅度在15%以内合理分担60%的资金后，按人头分配到医共体，医共体超支医保分担资金数=（县级获得超支分担资金数÷全县总参保人数）×医共体区域参保人数；其余超支部分由医共体自行承担。当有医共体未超支时，该医共体应获得的超支医保分担资金作为奖励资金拨付给医共体使用。若因国家、省、市医保政策重大调整或突发公共卫生事件等不可抗力因素导致的医保基金超支，超支分担按上级相关规定执行。

四、工作要求

（一）强化组织保障

成立由县医保局、县卫健局主要负责同志为召集人，分管负责同志和定点医疗机构负责人为成员的紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革工作联席会议机制，负责日常工作统筹调度，及时研究、分析工作中存在的问题和困难，形成工作合力，确保改革工作有序推进。

（二）强化基金监管

县医保局、县卫健局联合加大对医共体、非医共体定点医疗机构医保基金使用行为的监督检查力度；县卫健局加强对医保定点医疗机构诊疗技术规范进行业务指导和监督管理，规范诊疗服务行为，严厉打击非法执业、过度诊疗、不合理用药、不合理检查等违规行为；县医保局牵头加强对医保基金使用的监督管理，严厉打击分解住院、挂床住院、虚记费用、串换项目等违规使用医保基金行为。

（三）压实医共体管理责任。医共体牵头医院要切实承担起医保基金合理使用和内部管理的主体责任，建立与总额付费相适应的内部评估、分配和监督管理机制；要统一和规范成员单位诊疗服务行为，加强医疗质量与安全管理，确保对医共体区域内外患者提供同质化服务，不得区别诊疗。要积极推进预防与医疗相结合，提升居民健康管理水平。

（四）深化部门协同。县医保局要会同县卫健局健全医保基金运行风险联合防控机制，定期交换数据，加强预算、执行、评估、清算等各个环节的监管，确保医保基金安全运行。每月初，三家医共体总院选派1至2名业务人员参加月度预拨资金测算工作。

（五）做好宣传培训。县医保局、县卫健局要及时组织医共体开展医保基金总额预算政策培训，做好政策解读，提升广大医务人员及医疗机构参与改革的积极性，把握社会舆论，凝聚改革共识，加强社会宣传，合理引导预期，争取广大群众和社会各界理解与支持，营造有利于改革的良好氛围。

五、其他

（一）本方案由县医保局会同县卫健局负责解释。

（二）本方案自印发之日起施行，2026年1月1日至方案印发之日期间产生的费用，参照本方案执行，我县此前相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。国家、省、市有新规定的，从其规定进行调整。

附件

纳雍县紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革工作

联席会议机制

为切实做好我县医共体医保总额付费改革工作，特成立纳雍县医保总额付费改革工作联席会议机制，具体成员名单如下。

一、联席会议机制成员名单

总召集人：尚  云 县卫健局党组书记、局长

          左文函 县医保局党组成员、副局长（主持工作）

召 集 人：何登胜 县卫健局党组成员、副局长

          王振宇 县医保局党组成员、医保中心主任

成    员：周荣敏 县人民医院党委书记

          朱应华 县中医医院院长

          彭昌莲 县妇幼保健院院长

          熊昱辉 县卫健局体制改革与政策法规股负责人

          刘  超 县医保局医药服务管理与待遇保障股股长

          陈冬梅 县医保中心副主任

各乡镇（街道）卫生院院长（卫生服务中心）主任

联席会议机制下设办公室在县医保局，由王振宇同志兼任办公室主任，熊昱辉、陈冬梅两位同志兼任副主任负责抓好日常工作，以上人员因工作岗位调整，由继任者承担相应工作职责，不再另行行文。

二、工作职责

县医保局：充分运用大数据技术、智能监控系统，加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，针对可能出现的医疗服务不足、转移医疗费用、分解住院等损害参保人员利益的行为进行严格监管，强化医保服务协议管理。  

县卫健局：加强定点医疗机构临床路径监督管理，加大医疗机构过度诊疗、诱导住院、虚构病情、服务质量下降、推诿病人等违规诊疗活动的检查力度，规范医疗机构的诊疗服务行为，推动紧密型医共体向预防与治疗并重的方向发展。适时开展医疗服务质量与绩效评价等工作，促进医疗机构自身服务能力水平和医疗质量的提升，切实维护人民群众健康权益。 

各医疗机构：强化行业自律、规范诊疗行为、遵守从业规范。严禁套用和骗取医保基金，坚决杜绝医疗服务“缩水”和推诿病人等问题，切实维护参保群众合法权益。医共体要健全内部监管责任机制，将改革实效与公立医疗机构院长年度考核挂钩。