2025年，纳雍县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，将法治建设融入医保工作全过程、各环节，为全县医保工作高质量发展提供了坚实的法治保障。

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化理论武装，提升法治素养

1.坚持把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，严格落实“第一议题”学习制度。通过党组理论学习中心组、党组会、干部职工会及专题研讨等方式，系统学习习近平总书记对全面依法治国工作的重要指示精神，原文学习《习近平法治文选》第一卷、《习近平法治思想学习纲要（2025年版）》等经典著作，结合工作实际组织学习《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。全年通过党组理论学习中心组、党组会、干部职工会等学习30余次。

2.开展执法队伍全覆盖学习培训。围绕习近平法治思想，《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政复议法》等开展法治培训及法治专题讲座，2025年组织行政执法人员参与全县行政执法人员培训及测试1次；邀请法律专家开展法治专题讲座1次。

（二）聚焦主责主业，确保依法履职

1.参保扩面“收好”钱，基金运行稳健可持续。2025年截至12月31日，全县城乡居民参保80.78万人，医保基金收入8.89亿元。城镇职工参保3.97万人，医保基金收入3.51亿元。

2.惠民利民“用好”钱，医保基金效能有提升。2025年截至12月31日，全县城乡居民共计就诊357.04万人次，产生医疗总费用12.5亿元，基金支付8.77亿元，城镇职工共计就诊99.34万人次，产生医疗总费用1.96亿元，基金支付1.74亿元。

3.强化监管“守好”钱，基金安全态势有效巩固。2025年截至12月31日，通过业务审核、线索核查、业务指导等方式完成县域内定点医药机构全覆盖核查，追回违规医保基金2792.9万元，根据协议处违约金569.26万元，实施行政处罚18起、罚款55.17万元。

4.提升监管促服务，严格规范两定机构行为。一是严格准入退出机制。截至12月31日，纳入协议管理的定点医药机构720家，暂停医保服务协议2家，中止相关科室医保服务协议22家，中止医保服务协议2家，解除医保服务协议15家。二是加强业务培训，规范行业自律行为。截至12月31日，共计开展政策培训8场次，涉及经办人员2600余人次。

5.医保经办优服务，群众办事便捷度显著提升。一是下沉医保服务事项。将10项医保政务服务下沉乡镇（街道）办理，将8项医保政务服务下沉村（社区）办理，解决群众就近办理医保服务事项。同时缩短报销时限周期（将30个工作日办理缩短为不超过20个工作日）。二是积极办理民生实事，截至12月31日，办理群众可感可及的实事37件。

6.医疗救助保底线，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。一是严格落实参保及资助。二是严格执行“三重医疗保障”待遇标准。三是切实做好防止因病返贫致贫风险监测，及时推送预警数据。

（三）坚持依法行政，严格规范公正文明执法

1.推进行政执法体制改革，筑牢依法行政基础。制定印发《纳雍县参保死亡人员信息比对共享工作机制》《纳雍县医疗保障局药品追溯码管理制度》《纳雍县医疗保障局行政执法决定审核制度》《纳雍县医疗保障局负面清单管理办法（试行）》《纳雍县医疗保障基金监管联查联处工作机制（试行）》《纳雍县医保基金管理协同监管线索双向移送工作机制（试行》《纳雍县医疗保障局党员干部、公职人员不正之风和腐败问题监督问责工作制度（试行）》《纳雍县医保局医保基金监管干预行为责任追究机制》等制度机制，规范经办服务行为。

2.创新执法方式，提升基金监管效能。深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，积极探索“非现场执法”模式，依托医保智能监管模块，由“人工抽查”向“数据分析+现场核查”转变。建立容错纠错机制，合理运用协议处理、约谈等柔性方式，实现法律效果与社会效果的统一。2025年协议处理690余家次、约谈医疗机构负责人690余人次。

3.规范执法程序，守牢医保基金安全。严格落实行政执法“三项制度”及扫码入企要求，规范执法流程、文书制作、调查取证、案件审核、结果公示等流程。健全信息共享、案件移送、行刑衔接机制，提升综合监管效能。全年向公安机关移送案件线索1条、向卫健部门移送（通报）85条，向纪委移送42条、向市场监管部门移送25条。

（四）依法科学民主决策，健全行政决策机制

1.强化合法性审查，筑牢决策法治防线。将合法性审查作为重大行政决策的前置程序，明确未经合法性审查或审查不合法的，不得提交会议讨论。充分发挥法律顾问作用，对医保定点准入、行政处罚等专业性、程序性、法律性较强的决策事项，采取集体研究、合法性审查、函询法律顾问意见等方式进行合法性论证，确保决策程序合法、依据充分。2025年出台规范行政执法决定审核制度1个、开展内部法制审核25次、函询法律顾问意见6次，有效防范了法律风险。

2.完善专家论证和风险评估机制，提升决策科学性。针对医保政策涉及面广、专业性强的特点，在执行医保待遇清单、单一病历、康复病历等重大政策时，邀请医学、药学等领域专家开展专项论证，确保政策科学可行。2025年，共组织专家论证4次。

（五）强化监督制约，规范权力运行

1.健全内部权力制衡机制，扎紧制度笼子。紧盯医保核心权力事项，完善医保内控制度，定期对人工审核、业务经办、待遇落实等情况进行稽核，规范审核人员初、复审权限。制定出台《纳雍县医保局医保基金监管干预行为责任追究机制》，扎牢制度笼子、规范权力运行，确保依法行政落到实处。

2.自觉接受外部监督，让权力在阳光下运行。依法接受人大法律监督和政协民主监督，认真办理人大代表建议和政协委员提案。主动接受司法监督，支持法院依法受理和审理行政案件，落实行政机关负责人出庭应诉制度。

（六）深化源头治理，构建多元纠纷化解格局

1.畅通诉求渠道，夯实信访接待“第一道防线”。畅通窗口接待、电话热线、投诉举报信箱、领导下访接访等多元化诉求反映渠道。严格落实首问负责制，对涉及医保待遇享受、费用报销、基金支付、定点管理等群众关切问题实行台账管理，明确责任人及办理时限，切实提高群众在医疗保障工作中的满意度及获得感。

2.推进普法宣传，营造良好法治环境。严格落实“谁执法谁普法”责任制，将法治宣传融入基金监管、经办服务全过程。通过政策宣讲、以案释法、召开警示会、集中约谈医疗机构负责人等方式，面向定点医药机构、参保单位、基层群众开展医保法律法规宣传教育，引导医药机构规范服务，引导群众依法参保及享受政策。全年召开警示教育会议2次、发布警示案例19起。

二、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设有关情况

（一）坚持统筹推进，扛牢法治建设政治责任

严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》相关要求，始终将法治建设摆在全局工作的重要位置，主要负责人主持召开党组会、局长办公会专题研究部署法治建设工作4次，定期组织开展案例研讨、案件合议、听取行政执法、基金监管、制度机制落实情况等工作汇报，及时解决法治建设中的难点堵点问题。

（二）带头尊法学法，提升依法行政履职能力

将习近平法治思想、宪法以及《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域法律法规纳入局党组理论学习中心组年度学习计划，年度内带头开展法治专题学习30次、组织开展机关干部旁听庭审4场、开展法治讲座2次、组织干部职工参观警示教育基地1次、组织召开警示教育会2次。

三、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）2025年度推进法治政府建设存在的不足

一是行政执法力量薄弱。县医保领域监管对象多，分布广，对两定医药机构实现全覆盖监管难度大。纳雍县医疗保障局目前行政执法人员20名，难以对全县700余家定点医药机构开展全覆盖的监管。二是执法人员知识欠缺。医保领域专业性强、违法行为呈现隐蔽化趋势，执法人员要求具备法律知识、医疗知识及医保政策的储备，对业务能力和专业素养要求较高。目前，纳雍县医疗保障局执法队伍中专业法律人才相对不足，难以适应日益复杂的医保法治工作需求。三是法治宣传效果不佳。虽然采取了多种形式开展法治宣传活动，但宣传的覆盖面和针对性还不够，部分群众对医保法律法规和政策知识的了解还不深入、不全面，甚至对医保政策存在误解，导致工作开展难度大。四是依法行政和执法规范化水平不高。行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度执行不够严格细致，个别案件存在调查取证不全面、文书制作不规范、案卷质量不高等问题。

（二）问题产生的原因分析

一是对习近平法治思想的政治引领和实践要求理解不深，示范带动作用发挥不充分，法治与业务融合不够。二是法治培训重理论、轻实战，专业化、实战化训练不足，干部法治素养和执法能力提升相对滞后。三是在医保基金集中整治期间，虽然制定、修改、完善了相关制度，但在实际执行中效果欠佳，存在“重制定、轻执行”现象，制度优势未能转化为治理效能。四是大数据风险筛查、智能化监管的探索运用较少，在基层调研中对堵点难点问题把握不准，措施针对性、实效性不足。

四、2026年度推进法治政府建设的主要安排

（一）持续深化理论武装，推动习近平法治思想入脑入心。坚持把学习贯彻习近平法治思想作为长期政治任务，带头学、带头讲，推动党组学法、全员学法常态化。紧扣医保高质量发展重点任务，把法治学习与医保业务工作结合起来，做到学思用贯通、知信行统一，不断提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力。

（二）加强执法队伍专业化建设，优化执法力量。通过专题培训、实战演练、案例研讨等方式，提升法律适用、调查取证、案件办理能力，着力打造一支懂法律、懂医保、懂数据的专业化队伍。

（三）增强普法宣传的针对性及时效性。重点针对企业职工参保、未成年人、留守儿童等权益保障开展入企、入校、入社区专项法治宣传活动。

（四）全面规范行政执法行为。细化执法流程、统一文书标准、强化案卷评查，严格执行行政执法“三项制度”，坚持严格规范公正文明执法。

纳雍县医疗保障局  

2026年3月31日