1.参保待遇
城乡居民医保待遇包括:住院报销(一般住院、住院分娩);普通门诊统筹(普通门诊、门诊一般诊疗费);门诊慢性病和门诊特殊疾病保障;大病保险。
2.住院报销比例、起付线和转诊规定
地域 |
定点医疗机构 |
住院起付线(元) |
合规费用报销比例(%) | ||
按规定异地就医备案 |
未按规定异地就医备案 |
按规定异地就医备案 |
未按规定异地就医备案 | ||
市内 |
乡、镇卫生院 |
100 |
不需进行异地就医备案 |
90 |
不需进行异地就医备案 |
一级定点医疗机构 |
100 |
90 | |||
二级定点医疗机构 |
300 |
80 | |||
三级定点医疗机构 |
500 |
70 | |||
市外省内 |
一级定点医疗机构 |
1200 |
60 | ||
二级定点医疗机构 |
1500 |
60 | |||
三级定点医疗机构 |
1500 |
60 | |||
省外 |
省外定点医疗机构 |
1800 |
2000 |
60 |
50 |
基本医保起付费实行年度封顶:年度封顶6000元,超过后年度内不再收起付费。 |
3.年度封顶线设置
连续参保年数 |
基本医保封顶线 (万元) |
大病保险封顶线 (万元) |
封顶线合计 (万元) |
备注 |
首次参保 |
40 |
30 |
70 |
|
2年 |
50 |
35 |
85 |
|
3年 |
60 |
40 |
100 |
|
4年及以上 |
不设 |
不设 |
不设 |
新生儿参保及出生后的第二、三年连续参保的婴幼儿均按连续参保3年以上计算。连续参保时间从2018年起计算。参保中断的从重新参保年开始计算参保年限。对2018年以来参加城镇职工医保未中断或中断参保低于半年的,参保年限按连续参保4年以上计算;2018年以来参加城镇职工医保中断半年以上(含半年)的,连续参保年限从其重新参加医保之月起(重新参保之日至当年年末超过半年的按1年计算,重新参保之日至当年年末不足半年的按0年计算)累计计算其连续参保年限。
4.恶性肿瘤倾斜政策
所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的,免收起付线费用,合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销。
5.院前检查费纳入报销
参保人员住院前5天在本医院发生的与本次住院有关的检查费合并入本次住院费用一起按规定报销。
6.对生育政策的支持
0-6周岁的婴幼儿在市内定点医疗机构住院的,合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。
7.对特殊人群目录外费用占比的控制
对特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口住院及门诊治疗目录外医疗费用占比,应控制在10%以内,超出部分由定点医疗机构自行承担。
8.耗材限价
对政策范围内允许单独计费的耗材每个(套、件)设置限价20000元,超出20000元以上的部分城乡居民医保基金不予报销。严禁将成套的耗材内各组件进行分解计费。
9.普通门诊统筹
普通门诊统筹政策在市域内执行。普通门诊统筹定点医疗机构限定在市内村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及一级标准设置的综合医院范围内。普通门诊统筹在普通门诊统筹定点医疗机构就医报销比例90%。报销限额:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和一级标准设置的综合医院不超过60元/人/天,村卫生室(社区卫生服务站)不超过40元/人/天。全年每人累计报销不超过400元。
10.门诊慢性病和门诊特殊疾病保障政策
根据《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)等文件的规定,将慢性疾病门诊、重大疾病门诊和省定25种重大疾病门诊政策,统一规范为慢性病门诊保障制度和特殊疾病门诊保障制度,病种准入严格按《贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准》执行。
城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)未发生靶器官损害的,其门诊用药保障按照《省医保局 省财政厅 省卫生健康委 省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黔医保发〔2019〕54号)的规定执行;已发生靶器官损害的,按照《毕节市2023年城乡居民基本医疗保险报销方案》中关于门诊慢性病和门诊特殊疾病保障的规定执行。
整合后,我市城乡居民医保门诊“两病”病种2个,门诊慢性病病种43个,门诊特殊疾病病种22个。病种名称及待遇标准详见下列表格。
表1.毕节市城乡居民医保门诊高血压、糖尿病病种表
序号 |
病种名称 |
复审时间 |
年支付限额 |
支付比例 |
备注 |
1 |
高血压 |
免于复审 |
800 |
一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50% |
无靶器官损害 |
2 |
糖尿病 |
免于复审 |
1200 |
一级及以下医疗机构为70%,二级医疗机构为60%,三级医疗机构为50% |
无靶器官损害 |
合并高血压和糖尿病的,年支付限额2000元。 |
表2.毕节市城乡居民医保门诊慢性病病种表
序号 |
病种名称 |
复审时间 |
年支付限额 |
支付比例 |
备注 |
1 |
心脏病并发心功能不全三级及以上 |
免于复审 |
6000 |
比照同级医院住院比例 |
|
2 |
心肌梗死 |
免于复审 |
10000 |
比照同级医院住院比例 |
|
3 |
脑萎缩 |
免于复审 |
7000 |
比照同级医院住院比例 |
|
4 |
慢性活动性肝炎 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
5 |
癫痫 |
免于复审 |
3000 |
比照同级医院住院比例 |
|
6 |
甲亢 |
免于复审 |
4500 |
比照同级医院住院比例 |
|
7 |
甲减 |
免于复审 |
2000 |
比照同级医院住院比例 |
|
8 |
脑瘫 |
免于复审 |
10000 |
比照同级医院住院比例 |
|
9 |
慢性肾炎 |
免于复审 |
5000 |
比照同级医院住院比例 |
|
10 |
白癜风 |
免于复审 |
7000 |
比照同级医院住院比例 |
|
11 |
风湿性关节炎 |
免于复审 |
5500 |
比照同级医院住院比例 |
|
12 |
脊髓空洞症 |
免于复审 |
2000 |
比照同级医院住院比例 |
|
13 |
非扩张型心肌病 |
免于复审 |
6000 |
比照同级医院住院比例 |
|
14 |
慢性支气管炎 |
免于复审 |
5500 |
比照同级医院住院比例 |
|
15 |
哮喘 |
免于复审 |
6000 |
比照同级医院住院比例 |
|
16 |
慢性血细胞减少 |
免于复审 |
9000 |
比照同级医院住院比例 |
|
17 |
恶性肿瘤(不需门诊放化疗者) |
免于复审 |
10000 |
比照同级医院住院比例 |
|
18 |
生长发育迟滞(病理性) |
免于复审 |
10000 |
比照同级医院住院比例 |
|
19 |
紫癜性肾炎(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型) |
免于复审 |
5000 |
比照同级医院住院比例 |
|
20 |
碘缺乏所致甲状腺肿大(Ⅱ度及以上) |
免于复审 |
2500 |
比照同级医院住院比例 |
|
21 |
中重度氟骨病 |
免于复审 |
5000 |
比照同级医院住院比例 |
|
22 |
地砷病 |
免于复审 |
3000 |
比照同级医院住院比例 |
|
23 |
肾病综合征 |
免于复审 |
6000 |
比照同级医院住院比例 |
|
24 |
精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执型精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍) |
免于复审 |
7000 |
一级及无等级定点医疗机构70%,二级65%,三级60% |
|
25 |
青光眼 |
免于复审 |
1000 |
比照同级医院住院比例 |
|
26 |
尘肺病理性(非工伤) |
三年复审 |
1000 |
比照同级医院住院比例 |
|
27 |
阿尔茨海默病(早老性痴呆或老年性痴呆) |
免于复审 |
3000 |
比照同级医院住院比例 |
|
28 |
风湿性心脏病 |
免于复审 |
4000 |
比照同级医院住院比例 |
|
29 |
肝硬化代偿期 |
三年复审 |
4000 |
比照同级医院住院比例 |
|
30 |
肝硬化失代偿期 |
三年复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
31 |
肝豆状核变性 |
免于复审 |
7000 |
比照同级医院住院比例 |
|
32 |
艾滋病病毒感染 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
33 |
慢性阻塞性肺疾病(肺气肿及肺心病) |
三年复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
34 |
扩张型心肌病 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
35 |
Ⅰ型糖尿病 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
36 |
脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症 |
免于复审 |
1500 |
比照同级医院住院比例 |
|
37 |
脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
38 |
糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变) |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
39 |
原发性高血压(并心、脑、肾损害) |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
40 |
冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大) |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
41 |
重症肌无力 |
三年复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
42 |
帕金森氏病 |
免于复审 |
8000 |
比照同级医院住院比例 |
|
43 |
非耐药活动性结核病 |
一年复审 |
4000 |
比照同级医院住院比例 |
黔医保发〔2022〕7号 |
表3.毕节市城乡居民医保门诊特殊疾病病种表
序号 |
病种名称 |
复审时间 |
年支付限额 |
支付比例 |
备注 |
1 |
白血病 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
2 |
恶性肿瘤门诊放、化疗 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
3 |
慢性肾功能不全 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
4 |
地中海贫血 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
5 |
原发性免疫缺陷病 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
6 |
原发性生长激素缺乏症 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
7 |
运动神经元病 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
8 |
肢端肥大症 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
9 |
格林-巴利综合征 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
10 |
肺曲霉病 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
11 |
器官移植抗排异治疗 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
12 |
系统性红斑狼疮 |
免于复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
13 |
再生障碍性贫血 |
两年复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
14 |
骨髓增生异常综合征 |
五年复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
15 |
利福平耐药结核病 |
一年复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
黔医保发〔2022〕7号 |
16 |
免疫性血小板减少症 |
一年复审 |
按住院统筹基金支付限额 |
比照同级医院住院比例 |
|
17 |
血友病 |
免于复审 |
50000 |
比照同级医院住院比例 |
|
18 |
强直性脊柱炎 |
免于复审 |
15000 |
比照同级医院住院比例 |
|
19 |
类风湿性关节炎 |
三年复审 |
15000 |
比照同级医院住院比例 |
|
20 |
噬血细胞综合征 |
一年复审 |
20000 |
比照同级医院住院比例 |
|
21 |
肺间质病抗纤维化治疗 |
免于复审 |
45000 |
比照同级医院住院比例 |
|
22 |
神经系统良性肿瘤放化疗 |
一年复审 |
50000 |
比照同级医院住院比例 |
仅支付参保患者放化疗费用 |
门诊慢性病年度起付标准为150元,患多种慢性病的只支付一次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。参保人员办理多种慢性病的,基金支付限额可以叠加,但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。门诊特殊疾病不设起付线,设定具体限额的病种按限额执行,没有设定具体限额的病种按照基本医保加大病保险的限额执行,支付比例比照同级医院住院执行。
参保人员办理多种门诊特殊疾病的,基金支付限额可以叠加,但叠加后的基金支付限额不得超过基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种,叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。
11.门诊慢特病用药规定
纳入慢特病门诊保障范围的药品,按照国家及省药品目录的有关规定执行。慢特病患者在定点医药机构门诊发生,且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用,在门诊慢特病的定(限)额的范围内按规定报销。
12.特殊药品使用规定
参保患者使用特殊药品的,其特殊药品待遇按《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》(黔医保发〔2019〕79号)和《毕节市医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理工作的通知》(毕市医保通〔2020〕21号)的规定执行。门诊慢特病使用特殊药品的,执行特殊药品的报销规定,其发生的基金支付费用不计入门诊慢特病年度限额。
13.重大疾病医疗保障报销
省定25种重大疾病193条路径(黔医保事务中心发〔2020〕17号)中,未设定医疗救助比例的,按其参保人员对应的医疗救助属性享受我市医疗救助政策;已设定医疗救助比例的病种,按病种路径设定的医疗救助比例救助后,符合我市倾斜救助条件的还可以享受倾斜救助,不再重复享受我市其它医疗救助政策。
14.大病保险报销政策
2023年,享受大病保险倾斜的人员范围为:特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口。大病保险报销政策如下表:
档次 |
年度个人累计自付合规医疗费用(元) |
报销比例(%) |
备注 | |
普通人群 |
特殊人群 | |||
1 |
小于等于2000元部分 |
0 |
0 |
|
2 |
大于2000元,小于等于4000元部分 |
0 |
65 |
|
3 |
大于4000元,小于等于10000元部分 |
60 |
65 |
|
4 |
大于10000元,小于等于20000元部分 |
65 |
70 |
|
5 |
大于20000元,小于等于30000元部分 |
70 |
75 |
|
6 |
大于30000元,小于等于40000元部分 |
75 |
80 |
|
7 |
大于40000元,小于等于50000元部分 |
80 |
85 |
|
8 |
大于50000元,小于等于60000元部分 |
85 |
90 |
|
9 |
大于60000元,小于等于70000元部分 |
90 |
95 |
|
10 |
大于70000元部分 |
95 |
100 |
15.不予支付项目
不予支付项目严格按《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录(暂行)》(以下简称“三目录”)及国家、省相关文件的规定执行,超出“三目录”的药品、诊疗项目及医疗服务设施不予报销(单病种包干中特殊明确的例外)。
16.意外伤害医疗费用
发生意外伤害的参保城乡居民医疗费用的报销,按照《毕节市医疗保障局关于印发〈毕节市基本医疗保险意外伤害经办管理规程(试行)〉的通知》(毕市医保通〔2021〕18号)的规定执行。
17.同时参加商业医疗保险和城乡居民医保的医疗费用
既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险人员因病住院的,由患者自行选择报销方式(可先报销商业保险,也可先报销城乡居民医保),但合计报销金额不得超过其实际支出总费用。
18.检验检查结果互认
在全市二级以上(含二级)医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝肾功能等医学影像和医学检验检查结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家及以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的,对上述医学影像和医学检验检查结果实行互认,若重复检查的不予报销(因病情需要复查的例外),相关费用由医疗机构承担;原则上低等级医疗机构对高等级医疗机构的上述医学影像和医学检验检查结果予以认可。
19.器官移植的相关手术费用报销
我市城乡居民参保人员无论是捐献器官者或接受器官者,其相关治疗费用按规定纳入报销。
20.联网结算和零星报销医疗费
我市参保的长期省外居住人员(含省外务工人员、省外就读人员及长期居住省外人员,下同)未在务工地、就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的,经在参保县(市、区)医保经办机构办理了异地居住备案手续后,在务工地、就读地、长期居住地定点医疗机构住院治疗的产生的政策范围内费用按我市市内城乡居民医保支付政策执行,“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准; 因特殊原因未能联网结算的,由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市“三目录”、医疗服务价格和我市市内城乡居民医保支付政策的规定执行。
21.报销时限规定
自出院之日起,原则上3个月内向参保地县(市、区)、乡两级医保经办机构申请报销,外出务工、就读人员及长期居住外地人员原则上可放宽到次年6月30日以前申请报销。
22.其他方面
特殊人群在市外就医,若因市外医保业务系统不能支撑符合政策规定的相关费用现场联网结算,可持相关资料回参保县(市、区)按规定审核报销。