为进一步推进医保支付方式改革，推动紧密型县域医疗卫生共同体建设和发展，纳雍县医疗保障局会同纳雍县卫生健康局印发了《纳雍县紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》），现将政策解读如下：

一、起草背景及依据

根据《国家卫生健康委等十部门关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）《毕节市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费改革实施方案（试行）》（毕医保发〔2025〕18号）文件精神，结合我县医疗保障和卫生健康工作实际，制定本方案。

二、主要内容

《实施方案》主要包括实施范围、预算总额、费用拨付与年度清算、工作要求、其他五个部分，核心是提高医保基金使用效率，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”原则，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”付费机制，以提升县域医疗保障服务能力和医保基金使用效率为核心、引导医疗卫生资源配置优化，推动优质医疗资源下沉，促进分级诊疗制度有效落地。

第一部分，实施范围。总额付费在县域医共体实施，实施时间为方案印发之日起，2026年1月1日至方案印发之日期间产生的费用，参照本方案执行。总额付费实施范围为县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院及三家医院牵头的医共体成员单位及辖区内村卫生室（卫生服务站）。

第二部分，预算总额。一是纳入县域医保基金总额预算的范围为：我县参保城乡居民在年度内发生的所有属于城乡居民医保统筹基金支付的医疗费用，主要包括普通门诊（急诊）、门诊慢特病、住院医疗费用等。不包括大病保险提取资金、医疗救助资金以及一般诊疗费、家庭医生签约服务费等特定项目的单独支付资金。参保人员在县域外异地就医、在县域内但未纳入医共体的其他定点医药机构发生的统筹基金支出，统一纳入县域预算总额内管理。本方案规范的是医保部门与医共体之间的医疗费用结算方式，不涉及调整参保人员个人医疗保障待遇，参保人员待遇标准仍按现行政策执行。二是医保基金预算额度核定。县域总额预算额度核定。我县医保预算总额由市级医保经办机构统一核定。市级核定的县域预算总额的97%作为县域可支配预算总额，3%提取作为市级统筹的医共体预留调剂金。县域预算总额不得超过本年度县域城乡居民医保筹资额度。县域医共体可支配预算总额核定。县域医共体总院城乡居民医保基金可支配预算额度按照“人头打包，钱随人走”的方式进行额度预算，即按牵头医院所在乡镇（街道）辖区参保人数分得的医保基金预算总额减去专项支出和风险调剂金后所剩额度打包给牵头医院。医共体成员单位预算额度确定。医共体成员单位内部之间预算额度和医保基金使用管理绩效评估方案，由牵头医院组织成员医院共同制定，报县医保局、县卫健局审核备案后方可执行。医共体成员单位内部之间预算额度，应统筹考虑诊疗服务、健康管理、实际服务人群范围、近三年业务发生量、公共卫生服务效果等因素，合理分配医共体内部医保基金使用指标，原则上乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）预算额度不得低于上年度使用医保基金额度；村卫生室不限医保基金支付额度。非医共体单位基金结算。县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，按毕节市原有支付结算方式执行，其发生的城乡居民医保基金结算费用按患者参保地从县域内医共体总院医保基金可支配预算额度中支付。异地就医结算。参保人员县域外就医医保费用按原有支付结算方式执行，其医保结算资金从参保人员所属医共体的医保预算总额中支出。

第三部分，费用拨付与年度清算。按照月度预拨，年终清算的方式对县域医共体进行医保费用结算，非医共体医院按DIP付费、床日分值付费等原有方式进行结算。

第四部分，工作要求。包括强化组织保障、强化基金监管、压实医共体管理责任、深化部门协同、做好宣传培训，做好政策解读，提升改革积极性，营造良好氛围。

第五部分，其他。明确了本方案自印发之日起施行，2026年1月1日至方案印发之日期间产生的费用，参照本方案执行，我县此前相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。国家、省、市有新规定的，从其规定进行调整。